Introducción

Podría haber titulado este artículo al "modo agustiniano", como "Confesiones", quizás responda más a la realidad. Esto no impide que en mi propio texto cite a diferentes autores unas veces para seguirles, reforzar mis argumentaciones y otras para disentir, matizando semejanzas y diferencias. Tanto el acuerdo como las discrepancias derivan de la experiencia propia en el intento de construir desde mi posición actual, como profesor e investigador y antes Directivo de Enfermería. De otros autores, sin duda, incluidos mis compañeros Directivos de Enfermería, podrá el lector encontrar su huella entre mis argumentos y reflexiones. En algunas ocasiones aparecerán citados y en otras bastará reconocer la proximidad de ideas, como es el caso de José Luis Medina Moya, en el campo de la educación y de la práctica y el de Matilde Cortes en el campo de la Gestión. Por último, están presentes los trabajos y las ideas de mis compañeros de la Junta
Directiva de la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería. La coincidencia en muchos casos es fruto tanto de lecturas realizadas, ya olvidadas, pero que las he hecho mías, como de experiencias parecidas. Si me apropio de alguna idea, no intencionadamente, y sin las citas a ellos expresamente, tengo la certeza de que lo comprenderán y sabrán disculparme.

Es a la experiencia en el ámbito de la educación y sobre todo en el de la Gestión en Enfermería a la que quiero referirme, no porque crea que la mía posea algún valor ejemplar especial, sino por ser la experiencia que, obviamente, mejor conozco. De ese modo espero no decir nada que no proceda de mi propio aprendizaje en la práctica de la educación, gestión e investigación, o del esfuerzo por entender y expresar lo que de la cultura enfermera y gestora ajena he percibido. La experiencia del trabajo y del esfuerzo
permanente reflexivo que trato de mantener, serán pues, las fuentes principales de este texto, de ahí que en realidad como decía al principio se trate de "confesiones". Esta intensidad de vivencias con muchos Gestores Enfermeros, a lo largo de muchos años, es lo que trato de analizar, me permite a la vez conocer a partir de un tipo de experiencia interpersonal, más allá de las bibliotecas, laboratorios e incluso de la "Academia de Enfermería", donde muchos colegas defienden que está el "saber", la realidad de persona a persona, a través del testimonio de los amigos, compañeros, colegas, en su vida cotidiana de la gestión, que hemos vivido y compartido. De hecho es así como la cultura enfermera y de la gestión se transmite: interpersonalmente, en la interacción, encarnada en los hechos, en el testimonio que unos Enfermeros/as Gestores/as dan a lo otros/as.

Esa transmisión a la que estoy aludiendo y que, de forma estructurada, organizada y vivenciada, en forma de Congresos, Debates y Jornadas Nacionales de Supervisión de Enfermería, Enfermeras Gestoras (que ya son 18 ediciones ininterrumpidas), ha sido
eficaz precisamente por no limitarse a ser una información explícita y discursiva. La cultura en gestión de cada generación no se transmite a la siguiente sólo porque le informe de sus contenidos, esto ultimo constituye una parte reducida del conjunto de la transmisión. Más bien es la constancia del testimonio que cada Gestor en Enfermería y
sus equipos han encarnado en la realidad de sus hechos lo que ha acabado incidiendo.

Uno de mis posicionamientos, y que defenderé, es que para que esa encarnación cultural sea tal, hace falta que el Directivo ponga toda su fe en ella; no caben simulacros, ni
representar sucedáneos porque lo que al final transmitimos es algo fingido. La verdad de lo real de los Gestores Enfermeros, aún cuando en muchos casos es oscura, y yaciendo oculta hay que desvelarla, tiene que ver la luz. Aunque muchas veces no tengamos el valor suficiente para reconocerla. Lo que circula entre nosotros es lo que deberíamos buscar, al menos esa es mi pretensión, y pretendo captarlo mientras está circulando, en vivo, produciéndose, siendo testigo de sus testimonios.
Una de las condiciones que se tiene que dar para conseguirlo es vivirlo, estar en el circuito, interactuar con los enfermeros Gestores -Directivos, en su flujo real y en su cultura. En coherencia con estos planteamientos, con esa apreciación del conocimiento que los Gestores logran por su experiencia, he querido escribir este artículo, mostrando
las lecciones aprendidas, al hilo del esfuerzo reflexivo, siguiendo mi propio camino de razonamiento para exponerlo, a modo de testimonio, confiado en que a los lectores, amigos, colegas en las Direcciones de Enfermería, les llegue y me acompañen mientras pienso.

Parto de esa mirada que muchos me achacan y que forma parte de mí en muchas ocasiones; una mirada que se guarda de intervenir, que es muda y sin gesto, pero que tiene lugar; no hay para ella nada oculto en lo que se da. La pureza de la mirada en estas
situaciones está vinculada a un cierto silencio que me permite escuchar. En estas ocasiones se hace hablar a lo que es inaccesible a los sentidos. Como gran observador, cuidadoso, que sabe esperar en el silencio de la imaginación, en la calma del espíritu, no me suelo precipitar en formular un juicio: "requiere para conmigo mismo un re-pensar", este es el caso de este trabajo. Desde esa mirada que llamo reflexiva, con consciencia y crítica, bajo la creencia de que construimos nuestras realidades y por tanto tenemos la capacidad de transformarlas, me dispongo a elaborar un nuevo discurso contextualizado en estas circunstancias nuevas, acaecidas, como siempre partiendo de mis creencias sobre la complejidad, el azar, y las incertidumbres, que vuelven a manifestarse.

Mi visión de esta Organización es que requiere ser repensada. La institucionalización de la práctica profesional de cuidados debe pensarse teniendo en cuenta que para la prestación del servicio, además de la actividad, es necesario establecer las relaciones el cómo se establecen las relaciones "con" y "entre" las personas, que forman parte de ese "servicio", de esa realidad construida entre ambos, enfermera (persona) y cliente (persona), marca una concepción de la práctica de enfermería, que condiciona todas las respuestas para la Gestión. A ésta situación es a la que me refiero cuando hablo de falta de representaciones. Quizás debería decir que las representaciones no explicitas que proyectamos tienen disfunciones, con el discurso directivo que manifiestan. .A estas disfunciones se les podría ayudar en su clarificación, obteniendo respuestas a preguntas tales como: ¿Ante quién se siente responsable la enfermera? ¿Ante el médico, la supervisora, la persona cuidada?; ¿Por qué ingresan las personas en los Hospitales? Y añadiría, en esta nueva situación de empresa creada para la producción; ¿Por qué ingresan los clientes en nuestras Unidades de Hospitalización concebidas como empresas Institucionalizadas del cuidado?

Mi intención es indagar desde qué "marco de representaciones" o desde qué "perspectiva de significado" se prestan los cuidados o se desempeña la actividad profesional. Estos marcos son los que ayudan a las enfermeras a analizar, comprender e interpretar su acción (la práctica profesional).
Los marcos de representación e interpretación poseen efectos sociales y prácticos (políticos) puesto que esas representaciones contribuyen a producir la realidad objetiva, que aparentemente describen o designan.
Aquí la realidad debe entenderse como un estado resultante de la por las clasificaciones. Un estado de las relaciones de fuerzas materiales o, más concretamente, simbólicas, entre quienes pugnan por imponer una u otra clasificación o marco de representación
invocando a la supuesta autoridad y neutralidad de la ciencia para legitimar cómo única y real una visión de la realidad. (Medina, 1999:30)

Necesidad de marcos de representación e interpretación de la práctica enfermera

Los marcos conceptuales generan efectos políticos. Uno de ellos es su utilidad para diferenciar la Enfermería, entendida como disciplina académica o teórica, del resto de las disciplinas relacionadas con la salud, identificando la contribución única, específica y particular de la Enfermera a la atención del enfermo, es decir, delimitando su espacio de intervención y responsabilidad profesional. En el campo sanitario cada disciplina realiza una contribución propia y específica a la promoción y mantenimiento de la salud. Aunque algunas actividades se superpongan en la práctica asistencial cada disciplina está presente a causa de su contribución concreta y específica a la salud. Ésta contribución es identificada por el marco teórico o disciplinar. (Medina 1999:31).

El marco de representaciones necesario daría origen a la construcción de una realidad clarificadora del significado de "cuidados" y de lo que hace la enfermera "cuando cuida",
marco que reclamo a los Directivos Enfermeros en estas nuevas Empresas de Servicios. De esta manera deberíamos llegar a una nueva realidad a construir, con diferencias de la actual, en la práctica del cuidado que realizan las enfermeras.

El constante error mantenido entre lo que es el orden de los cuidados y lo que es el orden de los tratamientos hace que estos últimos sean abusivamente denominados "cuidados", lo que hace pensar que sólo los tratamientos representan la acción terapéutica. (Colliere, 1997)

Mi respuesta al porqué ingresan las personas en las Unidades de Enfermería o en los Hospitales está en la línea de que es obvio: que ingresan por un lado por la enfermedad
(siendo la aportación fundamental realizada por la disciplina médica) pero, por otro lado, que ingresan por la incapacidad, alteraciones, desarreglos, que se producen en "la persona", (no sólo la dimensión biológica, no sólo en la corporalidad) y no en la enfermedad, sino como consecuencia de la enfermedad y es ésta, la enfermedad, la que produce en la persona la incapacidad para poder realizar y funcionar con calidad en su vida cotidiana.
Esta es, a mi entender, la razón de su ingreso en el hospital: Las personas ingresan, cuando no pueden mantener la cantidad y calidad de acciones de auto cuidado, de seguridad, de protección, de relaciones sociales, que además le incapacitan o le imposibilitan seguir el tratamiento médico requerido, para el normal funcionamiento en su vida cotidiana. Ésta debe ser la aportación que debe hacer la disciplina Enfermera.

A decir verdad, si no se requiere la función diagnóstica y supervisora de la enfermera, por lo general el enfermo no es ingresado, dado que tanto él como los familiares pueden seguir en el hogar las instrucciones terapéuticas que se les imparten. De lo dicho se desprende que las funciones diagnósticas y de supervisión del paciente son consustánciales a la labor enfermera, pese a lo cual incluso las propias profesionales no acaban de admitir por entero esta función. (Benner 1987:119-120).

Desde este posicionamiento, que puede ser discutible, considero peligroso profesional y disciplinalmente, que la no clarificación de los marcos de representaciones, bien sea por
omisión o por no hacerlos explícitos, (nuevamente el -acto-, la-actividad- que realiza la enfermera), oculte o diluya la práctica del cuidado. Si esto ocurre y no se cambia en su concepción, seguirá identificándose a la enfermera y a la profesión por el acto y no por la
práctica profesional (la responsabilidad). Trataré de argumentar el peligro que me ocupa y preocupa y que es el motivo de "construir este pensamiento para la reflexión".

La medición en estas Organizaciones se realiza sobre actos, actividades y es en este nivel, por falta de conceptualización y clarificación, donde el conocimiento y el reconocimiento del saber enfermero encuentra sus fisuras e incongruencias. Este marco de la medición de producto seguirá proporcionando resultados burdos, no validos en enfermería. Se puede pasar de los indicadores de estancias y ocupación a las actividades, y éstas por sí solas tampoco dicen nada de la práctica enfermera. En mi argumentación recurro al pensamiento de Colliere (1997:72-87), que clarifica muy pertinentemente el origen de las tareas-de-cuidar y dispensar actos-de-cuidar. Lo hace siempre relacionando, el valor social (lo que dicta su vocación de servir a los demás), la técnica que cada vez más está centrada en la enfermedad y la Enfermera, que es la
que construye estas realidades interpretando su papel.

A ella le toca interpretar este papel de hada de los tiempos modernos, anunciado por Michelet: saber armonizar la resolución de los problemas humanos sin tener más recursos que la moral profesional y servirse de la técnica médica dentro de los límites de las prescripciones que se le hacen. (Colliere, 1997:72)

Se hace necesario tratar de discernir el valor social de la enfermería, que nace de la doble filiación conventual (religiosa) y médica, pero que no es representativo del "hacer" de las Enfermeras en el siglo XXI. Estas dos influencias recibidas permanentemente, han ido configurando diferentes tipologías de enfermera, que en muchas ocasiones se mantienen "simbólicamente" en la memoria individual y colectiva. En España las identificamos como: la enfermera asociada a los valores de la mujer, la enfermera asociada a los valores cristianos, la enfermera con la suma de ambos valores, la enfermera técnica, la enfermera profesional. (Fernández, E. 2004)

La influencia poderosa de la filiación conventual ha incidido notablemente, al menos en España, en la incorporación de la enfermera al Hospital y en su inclinación hacia la
servidumbre médica, mientras que la enfermera visitadora centraba su actividad fuera del Hospital y tenía una función más diferenciada basada en un descubrimiento del medio económico y social: se convirtió en la asistente, no en la auxiliar del médico.

En España, el peso de las ideologías ha influenciado y sigue en la actualidad teniendo gran peso en la imagen y la valoración social de la enfermera en nuestro contexto social y
sanitario. Esta realidad ha sido construida con las Enfermeras y ha sido vivida en la profesión de muy diversas formas. Hay una evidencia muy clarificadora, en la década de los 70 desaparecen las Enfermera visitadoras y se potencia la incorporación masiva de las Enfermeras al Hospital por necesidades del Sistema Sanitario. Se potenció un tipo de
enfermera (similar al comentado por Colliere) que abandona esa función de asistente fuera del . Sabemos sus consecuencias: Surgieron otras profesiones en el entrono de salud, para ocupar esta actividad: Asistente Social y Trabajador Social).

El camino hacia la profesionalización se inicia en la formación recibida, que condiciona qué tipo de Enfermera "se quiere"; dado que es una aportación que ya he realizado en otros artículos, me centraré en "el-acto- y las-actividades-"cuidadoras". He situado muy someramente, cual es la influencia recibida, cuál es la procedencia y cómo, de esta manera, la enfermera sufre una devaluación y la consecuencia, en términos de plusvalía, es recogida por el médico.
La práctica de cuidados de la (mujer) enfermera-auxiliar del médico va a conocer alternativamente una devaluación y una valoración, y aun aquí, habrá una oscilación entre dos polos. De hecho, al no tener la enfermería un contenido profesional propio, y sin otra forma de valoración social que la del deber cumplido, un conjunto de actividades
humildes y ocultas que reclaman todos los ciudadanos para el cuerpo enfermo: ocuparse de hacerle comer, del aseo, la eliminación, la ropa, mientras que el médico pasa visita, decide, controla y ordena. Para las enfermeras es "lo sucio, lo vergonzoso, lo secreto" de la miseria física, y para el médico, "lo limpio, lo confesable, la representación". Gracias al trabajo de la enfermería y por este trabajo, el médico puede "curar" a los enfermos, no sólo cuidando de que se sigan sus prescripciones y de que se efectúe una vigilancia del
tratamiento, sino simplemente porque el trabajo de enfermería garantiza una respuesta cotidiana a las necesidades vitales de los enfermos - alimentarse, lavarse, vestirse, levantarse- y esto sin hacer por ello reconocer el carácter fundamental de estos cuidados, ni su absoluta necesidad. (Colliere, 1997:77-78)

En publicaciones anteriores (Fernandez E, 2004) el autor reproducía la visión que tenían las Enfermeras Españolas sobre las diferentes imágenes y concepciones de la práctica y se evidenciaba que el reconocimiento social se había buscado por la técnica (auxiliar del médico). Cómo estoy pretendiendo reproducir, se puede comprobar que la imagen enfermera y el momento actual de profesionalización están ante todo en un sistema de condicionamientos en cascada, que no puede ser modificado más que por cambios de actitud de los que cuidan y de los que son cuidados, unidos a una comprensión
de la naturaleza de los fenómenos que se presentan. Preguntarse por el alcance social de la función que realiza, exige por añadidura otras formas de cuestionamiento distintas de las transmitidas por ideologías de cualquier naturaleza. Esto exige, entre otras cosas,
poder referir su forma de estimación a un gran campo de conocimientos diferentes, como los que salen del crisol de la vida. Es aceptar que sus conocimientos puedan entrar en colisión con los valores morales tradicionales obligándoles a volverse a preguntar por su propia existencia, con respecto a lo demás, por lo que se dice que quiere hacer, según se quiera hacer o . (Colliere 1997:79).

Con la secularización de las Enfermeras y su incorporación al Hospital, se establece el valor económico de la enfermería (sus actos). En España a diferencia de algunos Países
Nórdicos o en el Reino Unido, nunca habían existido agencias de cuidados fuera del entorno Hospitalario. Hoy está realidad está cambiando. (No es el momento de su análisis en este artículo).

El valor monetario (coste económico) de la enfermería empezó a estimarse por el ejercicio libre de la profesión (Practicantes, el Colegio Profesional inició la fijación de precios en
el ejercicio liberal) y el principio de sueldos, con las cargas sociales correspondientes.
Los cuidados proporcionados por las enfermeras empezarán a tener precio al hacerse más médicos y al dividirse en tareas. Las enfermeras fijaron un precio indicativo para estos actos-de-cuidar que se inspiraban en la práctica liberal de la medicina y dependían de las prescripciones médicas. Todo ello sin admitir un tiempo remunerado, comparable a una consulta médica donde existe la posibilidad de reconocer y valorar financieramente un tiempo por la escucha, el diagnóstico, la prescripción, el consejo y la reflexión necesaria para toda práctica curativa. (Colliere 1997:84)
El valor indicativo de las tareas-de-cuidar empezó a establecerse a partir de la generalización de los instrumentos médicos para dispensar actos-de-cuidar bajo prescripción médica (instrumentos y aparatos para tratamientos: jeringas, material de curas.); poco a poco se fue elaborando una nomenclatura, de actos médicos que pueden ser ejercidos por los auxiliares médicos cualificados: Practicantes y Enfermeras, y se vio reflejada en la ordenación de la profesión Enfermera en España, definiéndola por los actos que puede o no puede hacer, pero no por la responsabilidad social. (Hecho determinante hasta la publicación en España de la Ley de las profesiones sanitarias). El cuidado se identifica aquí con el acto-tarea sin estimar el valor económico del tiempo real que requiere ni la forma de determinar este tiempo. La tarea de cuidar se desconecta de cualquier otra consideración del contexto en que se inserta, puesto que no se le reconoce ningún tiempo para los consejos y las explicaciones, dando lugar aun ajuste monetario, como el caso de una consulta o una visita médica. (Colliere, 1997:85).
En España aún sigue muy vinculado el acto- de- cuidado a la prescripción médica y las aseguradoras así lo recogen, en cuanto que el pago sólo se realiza por prescripción y todavía quedan en los servicios especiales influencias de esta época. La transición a un reconocimiento cómo práctica cuidativa está en proceso y esto es lo que me preocupa y me ocupa al hablar de los sistemas conceptuales de representación para la practica: es una asignatura pendiente. Estamos ante el reconocimiento de muchos años de un cumplido por mandato, por delegación, sin tener un contenido definido de enfermería, reconocido y valorado económicamente como tal y, entre las muchas causas que hemos
analizado, una de ellas es la falta de contenido profesional. Todo lo que se hace alrededor del acto-de-cuidar, y que le da sentido, "cae por su propio peso", denota una conciencia profesional, un sacrificio, no una necesidad absoluta de un tiempo de conversación y reflexión, comprometiendo tanto al que es cuidado como al cuidador a estudiar cómo
resolver o solucionar los problemas de la vida cotidiana, que viene a perturbarla con la enfermedad o los defectos físicos. O bien, como ocurre con frecuencia por las razones anteriormente citadas, la prestación se limita al acto-de-cuidar, lo que no representa de ninguna manera una práctica profesional. (Colliere 1997:85)

Iniciaba la reflexión o, como intentaba decir: "mis confesiones", dirigiéndola a facilitar un debate no producido, pretendiendo aportar "alguna luz" que nos haga reflexionar sobre los elementos diferenciadores del análisis y el significado y que nos posibilite una comprensión e interpretación adecuada. Como no podía ser de otra manera, establecía en la introducción los hechos cambiantes, trasformadores, que evolucionan y se desarrollan por imperativos políticos y sociales, que han influenciado al Hospital en la búsqueda de la eficiencia y de la excelencia.

Esta influencia, como he tratado de argumentar en el caso del Hospital, ha venido en una proporción mayor desde la lógica del positivismo, desde la acción empresarial, recurriendo preferentemente a los instrumentos y técnicas de las ciencias económicas, mientras otros hechos sociales de estudio como las relaciones que se construyen o se crean en su seno de prestación de servicios y que resultan más asequibles a los métodos de las ciencias sociales y humanas no han tenido el lugar, ni el reconocimiento
exigible. Considero que estos otros hechos sociales son muy relevantes en este momento del desarrollo profesional.

Se da nuevamente un paralelismo que influencia la práctica profesional y por eso es por lo que creo que los Directivos actuales de Enfermería, en la cultura de la medición del
producto y a pesar de hacerlo por imperativos establecidos, tienen la responsabilidad de facilitar el camino hacia la profesionalización y el desarrollo disciplinar.

Desde este posicionamiento pueden dejar de ser un freno endógeno para el progreso y desarrollo profesional y sobre todo para el proceso de aprendizaje (como inicio del proceso de cambio). Además deben tener en cuenta que de ellos depende la construcción de marcos de representación de la práctica y, consecuentes con los mismos, dotar y organizar las Unidades de Enfermería, "pequeñas empresas de producción", no sólo bajo los planteamientos de utilidad, sino también de valor profesional y social.

Bibliografía

Fernández-Collado E. (2004). Percepción de las enfermeras sobre los directivos: la imagen de las enfermeras, el contexto de la práctica y la docencia. Educare21. Nº12 http://enfermeria21.com/educare/educare12/ensenando/ensenando1.htm

Fernández-Collado E. (2004). Retos e interrogantes en la disciplina y en la práctica enfermera. El Espacio Europeo de Formación Superior. Educare21. Nº 7. http://enfermeria21.com/educare/educare07/ensenando/ensenando2.htm

Fernández-Collado, E. (2005). Gestión por competencias: "hacia una nueva cultura organizativa en la gestión de enfermería". Revista Educare21. Nº 16. http://enfermeria21.com/educare/educare16/ensenando/ensenando2.htm

Fernández-Collado E. (2005). Valoración diferida del modelo de formación integral basado en competencias para Diplomados en Enfermería en la Universidad Europea de Madrid. Tesis Doctoral inédita. Universidad de Alicante.

Fernández-Collado E. (2005). Competencias Clínicas en Enfermería: Modelos de aprendizaje y de Gestión de la Práctica. Educare21. Nº21. http://enfermeria21.com/educare/educare21/ensenando/ensenando2.htm

Medina JL. (1999). La pedagogía del cuidado: saberes y prácticas en la Formación Universitaria en Enfermería. Barcelona: Laertes editorial.